今年以来,三都县医疗保障局始终以高效服务、精准办理为目标,通过不断创新工作方式、优化核查流程、精细审核管理,持续强化风险防控,在为群众提供更便捷、更及时医保报销服务的同时,全力破解意外伤害住院病人的医保报销调查取证工作难题,切实守好参保群众的“救命钱”,保障医保基金安全运行。截至10月底,核查城乡居民医疗外伤住院1165例、职工医疗外伤住院29例,查实不能报销7例。

一、抓牢“登记关”,强化源头管控。对外伤住院患者,要求定点医疗机构首诊医生在相关医疗文书中准确、完整记载受伤原因、时间、地点、救治经过等基本信息,确保病历资料信息真实可靠,掌握参保群众真实住院情况。对受伤事实清楚、无第三方责任人、符合外伤报销政策的,由患者本人或亲属签订《外伤无第三方责任承诺书》,明确因蓄意隐瞒造成医保基金损失需承担的法律责任,从源头阻断“骗保”风险。

二、优化“审批关”,实现核查提速。建立线上、线下快速有效反馈渠道,外伤核查数据及资料由定点医疗机构与医保部门实时双向反馈,群众只需按正常就医流程看病就诊,不需往返医疗机构及医保部门进行报销,外伤核查时间从平均需费时一周以上缩减到大部分病例实现“即核即报”,大大缩短群众等待报销时间,有效提高工作效率,切实减轻群众看病“负担”。

三、突破“地域关”,做到服务扩面。针对我县参保群众异地就医报销问题,主动与省外有关医疗机构对接联系,实现与广西河池市人民医院数据资料实时传送,外伤住院群众在该院或其家人在三都县政务服务中心填写《外伤无第三方责任承诺书》后,资料通过线上核实反馈,群众可在广西河池市人民医院及时得到直接报销,极大便利了省外就医群众,切实做到医保服务更高效。
四、抓实“核查关”,筑牢安全防线。持续加强外伤核查人员业务能力,每周开展医保政策知识培训和外伤核查业务培训,确保提高核查准确性和专业性,做到核查有“温度”、调查有“力度”。着力有效处理外伤情况复杂、人为刻意隐瞒受伤原因等复杂病例,结合患者入院记录、出院记录等医疗资料,采取医院调查、电话询问、入户调查、向知情人了解、查阅票据、查看受伤现场等方式多方面多途径调查取证,详细核实患者受伤、入院、治疗全过程,并积极与公安、交警等部门合作,排除存在第三方责任,提高调查精准性,切实保障医保基金合理使用,维护基金安全。