三都水族自治县新冠重点人群健康服务工作方案

    《三都水族自治县新冠重点人群健康服务工作方案》政策解读

    根据国务院联防联控机制综合组《关于开展新冠重点人群健康调查的通知》（国卫明电〔2022〕487号）和黔南州联防联控机制综合组《关于开展黔南州新冠病毒感染情况统计工作的紧急通知》要求，对老年人（65岁及以上，下同）合并基础性疾病、新冠病毒疫苗接种情况、新冠病毒感染情况等进行调查并分类登记。现就做好已登记重点人群的健康服务制定本方案。

一、明确开展健康服务的原则

坚持分类分级、突出重点的原则，根据患基础疾病情况、新冠病毒疫苗接种情况、感染后风险程度等分为三个类别：重点人群（高风险）、次重点人群（中风险）、一般人群（低风险），分别用红、黄、绿色进行标记，颜色不同，服务内容不同。

二、开展分类分级服务

（一）一般人群服务

1．人群范围：（1）65岁≤年龄<80岁、基础疾病稳定、完成全程新冠病毒疫苗接种的老年人；（2）年龄<80岁、无基础性疾病的老年人。

2．标记要求：低风险人群，绿色标记。

3．一级服务内容：（1）对未完成加强免疫的65岁以上老年人，各镇（街道）、社区（村）负责动员、宣传，并引导其前往医疗卫生机构，经医疗卫生机构评估后符合接种条件的，可引导其接种。（2）发挥镇（街道）、社区居民（村民）委员会、基层医疗卫生机构、家庭医生的作用，加强健康教育，倡导健康生活方式，指导重点人群做好个人健康防护。（3）各镇（街道）、社区（村）通过小喇叭、一封信、微信、短信、APP等形式，对现行新冠肺炎防控政策进行宣传。制作《新冠重点人群健康服务连心卡》（附件4），将社区网格员电话、基层医疗卫生机构值班电话或家庭医生的电话通知到每一户重点人群家庭，协助开展健康教育。各镇（街道）、社区（村）于2023年1月10日前要将《新冠重点人群健康服务连心卡》（附件4）发放到重点人群（65岁以上老年人）家中，方便群众及时联系。（4）各镇（街道）、社区（村）要建立二对一签约服务机制，网格员、签约医生要对辖区内重点人群实行包保到户到人，积极开展农村（社区）已经在册登记的重点人群新冠病毒感染情况。各镇（街道）要指定一名联络员，负责数据的收集、汇总、报送等工作，每周通过电话、入户等方式开展一次随访，对于检出新冠病毒核酸阳性或抗原阳性人数、出现咽痛、肌肉酸痛、发热等新冠病毒感染典型症状人数进行调查，开展必要的体温、感染情况监测等，填写上报《三都县65岁及以上老年人（一般人群）健康监测统计表》（附件1）。

（二）次重点人群服务。

1．人群范围：（1）65岁≤年龄<80岁、基础疾病稳定、未接种疫苗或未全程接种疫苗的老年人；（2）年龄≥80岁、无基础性疾病或基础性疾病稳定、全程接种疫苗的老年人。

2．标记要求：中风险人群，黄色标记。

3．二级服务内容：（1）涵盖所有一级服务。（2）落实“一中心一张网十联户”，网格化确定负责监测和管理的具体工作人员；县级卫生健康局负责按照分区包片原则，确定负责健康监测的医务人员。（3）发挥镇（街道）、社区居民（村民）委员会、基层医疗卫生机构、家庭医生的作用，加强宣传，要求居家治疗的无症状或症状轻微的感染者，主动向社区（村）报备，动态监测次重点人群检出新冠病毒核酸阳性或抗原阳性情况、出现咽痛、肌肉酸痛、发热等新冠病毒感染典型症状等情况。各镇（街道）、社区（村居）要加强与次重点人群沟通，引导次重点人群与辖区基层医疗卫生机构或家庭医生联系，基层医疗卫生机构结合实际通过网络、视频、电话、远程或线下方式指导开展抗原检测、健康监测，提供健康咨询、用药指导等。经评估后为新冠病毒感染者，如次重点人群出现持续高热、呼吸困难等情况，家庭医生要尽快帮助转诊。针对已感染的次重点人群，家庭医生要每3天随访1次，可根据需要加密随访频次，至居家治疗观察结束。填写上报《三都县次重点人群健康监测情况统计表》（附件2）。（4）社区（村）协助落实对居家治疗感染者的管理，广泛监测重点人群的感染情况和疾病发展情况，对有定期就医需求的指导协助就医，协助提供购药送药等服务，及时转诊重症患者，不能让老年人等重点人群就诊被拖延，确保重点人群及时“就医”“用药”。

（三）重点人群服务。

1．人群范围：（1）年龄≥65岁、基础疾病不稳定的老年人；（2）年龄≥80岁、未接种疫苗或未全程接种疫苗的老年人；（3）年龄≥65岁、透析治疗患者；（4）年龄≥65岁、肿瘤放化疗患者；（5）年龄≥65岁、失能老人；（6）年龄≤1岁的婴儿；（7）有紧急医疗需求的婴幼儿、孕产妇、病情危重人员等人群。

2．标记要求：高风险人群，红色标记。

3．三级服务内容：（1）涵盖一、二级服务所有内容。（2）确定县人民医院为定点救治医院，县人民医院要组建县级新冠病毒感染救治专家技术团队，负责指导基层医疗机构对重点人群新冠病毒感染者开展病情评估，针对轻症的指导诊疗方案就近治疗，重症的指导及时转诊，开通绿色通道转入县级及以上医院救治。（3）失能老人或高龄行动不便感染者，经县级新冠病毒感染救治专家团队评估后决定收治方式。对经评估后可居家的，在县级医院指导下，基层医疗卫生机构提供健康咨询、健康指导、健康监测、抗原检测等必要服务。经评估后不适宜居家的，县级专家指导基层医疗卫生机构协助转诊。（4）有紧急医疗需求的人群，社区（村）和基层医疗卫生机构协助转诊，也可通过急诊就诊，县人民医院开通绿色通道进行救治。（5）网格员和签约医生每日对高风险人群采取灵活方式开展随访，开展必要的体温、感染情况监测等，填写上报《三都县高风险重点人群健康监测情况统计表》（附件3）。

三、加强组织保障

（一）明确职责分工。县级新冠感染定点救治医院为县人民医院，县人民医院要组建由呼吸科、儿科、重症科、中医科等相关科室组成的专科救治团队，加强对基层的技术支持、培训、指导和质控。畅通双向转诊通道，做好分级诊疗衔接。民政部门负责指导养老院、儿童福利机构等重点场所加强管理，在县疫情防控领导小组的统一领导下动员社区（村）做好重点人群管理服务，指导居（村）民委员会配合基层医疗卫生机构围绕老年人及其他高风险人群，提供药品、抗原检测、联系上级医院等工作。各镇（街道）要落实对重点人群调查、分级健康服务等；县财政局要做好医疗机构必要设备配备的经费保障。

（二）建立多部门协调联动机制。建立卫健、民政、教育、残联、妇联和乡镇政府等部门的每周定期会议制度，建立相关工作数据互联比对机制，各部门按职责全面细致摸清老年人、残疾人、孤寡老人、孕产妇、留守儿童等重点人群健康底数，全面疏通重点人群健康管理数据信息互通障碍。

（三）科学做好分级分类救治。县卫生健康局要加强各级医疗机构指导，根据病情轻重科学做好重点人群分级分类救治

1．未合并严重基础疾病的无症状感染者、轻型病例，采取居家自我照护，主要由基层医疗机构发热诊室、诊疗服务点（村卫生室、诊所等）接诊治疗。

2．普通型病例、高龄合并严重基础疾病但病情稳定的无症状感染者和轻型病例，主要由二级医院收治。

3．以肺炎为主要表现和以基础疾病为主的重型、危重型病例以及需要血液透析的病例，在县级定点医院（县人民医院）评估后，远程对接医联体包保三级医院指导开展救治，必要时及时转诊到三级医院集中治疗。

（四）压实多渠道保障药品和试剂供应责任。一是卫健部门要充分发挥中医医院在中医药（民族医药）特色优势，推动医投公司与中药材供货商合作，加大治疗或预防类药剂生产量，以饮片或汤剂形式投放到医疗机构、发热诊疗服务站及“健康小屋”进行发放或售卖，统一价格，实行医保分级报销。二是乡镇卫生院和村卫生室必须确保常备有解热镇痛类、止咳类、中成药等对症治疗药物，确保农村群众随时有药可用。三是市场监管部门要做好药店保供和监管工作，打击囤积和哄抬药品价格、扰乱医药市场秩序行为。四是医疗卫生机构和各类药品零售企业，要根据患者情况，拆盒销售药品，满足更多群众看病需求，减少药品消耗。五是工信部门要加强与国内生产企业沟通，做好药品生产等源头保障供应和储备工作。五是县疾控中心要与长期合作试剂供货企业进行会商，形成保供机制，加大抗原试剂储备，确保满足各级医疗机构就诊患者、居家治疗感染者抗原检测需求。

（五）提高基层医疗卫生机构服务水平。一是加强对基层医疗卫生机构的设备配备和升级改造。加快推进基层卫生院发热诊室（门诊）建设进度，2023年1月底前确保各级医疗机构发热诊室（门诊）全覆盖。完善设备配置，包括氧疗设备、便携式肺功能仪器、指夹式脉搏血氧仪、可穿戴健康监测设备等。二是切实增加基层医疗卫生机构人力。要建立县级医院相关科室医师到基层出诊的制度，县级医院应派出医师下沉基层，指导基层规范开展轻型新冠感染者医疗救治，通过远程医疗的方式将县级医院的优质医疗服务向基层下沉延伸。各基层医疗机构要根据服务人口和服务量，适当增加临聘医务人员，充实基层医疗机构技术人员。基层医疗机构要加强人员调度，以接诊发热病人为重点，根据实际工作情况，合理安排其他科室人员支持发热门诊（诊室）工作。三是做实重点人群家庭医生签约服务。加快提升65岁以上老年人签约服务覆盖面，对合并基础疾病的老年人实现签约服务全覆盖，按照分类分级原则，做好健康管理和健康监测。加强家庭医生与签约老年人的联系，确保其有就医需求时，本人或其家属能及时联系到家庭医生。

（六）落实社区（村）对重点人群的管理责任。充分发挥基层政府和居（村）民委员会及其公共卫生委员会的积极作用，协助做好重点人群的日常宣传教育和服务工作。建立社区（村）与辖区卫生院的联系方式，积极做好重点人群健康监测、健康指导及转诊服务等。

（七）加强农村地区重点人群健康管理工作。县卫生健康局要明确乡镇卫生院向县级定点医院转诊的流程和路径。县域医共体牵头医院落实专人或团队对辖区乡镇卫生院、村卫生室开展重点人群服务提供人力、技术、设备等必要的支持。村民委员会及其公共卫生委员会与村卫生室做好协调联动，动员社会组织、社会工作者、志愿者、社会慈善资源为辖区的重点人群协助购药送药、协助就医转诊等；引导村民提高个人健康意识，做好自我防护。

（八）加强对养老院、儿童福利机构等重点机构的管理。民政部门要指导养老院、儿童福利机构参照本方案制定院内分类分级服务方案，建立与辖区医疗卫生机构的协作机制，明确转诊流程。养老院、儿童福利机构要积极对接与其建立协作关系的医疗卫生机构医务人员，及时为重点人员提供分类分级服务。养老院、儿童福利机构应动态储备中药、解热和止咳等对症治疗药物、抗原检测试剂。

三都水族自治县新冠病毒感染疫情防控领导小组

2022年12月25日