贵州省三都县五坳坡铅锌多金属矿“8·29”一般冒顶事故调查报告

发布时间: 2023-12-11 15:42 字体:[]


贵州省三都县五坳坡铅锌多金属矿“8·29一般冒顶事故调查报告

2023829日零时许,湖南曾洪源矿业开发投资有限公司所属矿山(贵州省三都县五坳坡铅锌多金属矿)发生一起一般冒顶事故,死亡1人,直接经济损失208万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,经三都水族自治县人民政府同意,决定成立贵州省三都县五坳坡铅锌多金属矿“8·29”一般冒顶事故调查组。调查组由都江镇人民政府、三都水族自治县应急管理局、三都水族自治县人力资源和社会保障局、三都水族自治县公安局、三都水族自治县自然资源局、三都水族自治县总工会等单位组成,并分设技术组、管理组、综合组。同时,设立专家组,聘请有关专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求,通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员询问、专家论证、技术认定和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议,总结分析了事故暴露出的突出问题和教训,提出了事故防范和整改措施建议。

  1. 基本情况

(一)矿井基本情况

1.项目有关情况

该矿于201510月取得原贵州省国土资源厅颁发的采矿许可证,采矿许可证号:C5200002015103110139901;采矿权人:湖南曾洪源矿业开发投资有限公司;矿山名称:贵州省三都县五坳坡铅锌多金属矿;有效期限至20259月;开采矿种:锌矿、铅矿、锑矿;开采方式:地下开采;生产规模:6万吨年;矿区面积:2.8503平方千米,开采深度:+775m+415m标高,共由18个拐点圈定。该矿《安全设施设计》于2022729日经黔南州应急管理局批复同意开工建设,建设工期12个月。该矿建设工期到期后,黔南州应急管理局于2023727日批复同意该矿延长建设工期至2024228

2.安全管理机构设置情况

1)“五职矿长”和技术管理人员配备情况。2023311日,湖南曾洪源矿业开发投资有限公司以《关于任命贺某某同志为安全生产负责人的通知》(洪司〔2023〕任字3号)作出任命:安全矿长贺某某,负责矿山安全生产工作管理、民爆物品储存库管理;安全技术副矿长伍某,负责矿山技术管理、职业卫生管理;生产副矿长康某平,负责矿山生产管理;安全副矿长李某铁,负责矿山安全管理;机电副矿长杨某运,负责矿山机电管理;专职安全员刘某江、何某兵、陈某光、何某笔、戴怡琼,负责矿山日常安全管理工作。

2)安全生产机构设置情况。贵州省三都县五坳坡铅锌矿设置有办公室、计划财务部、生产技术部、安环保卫部等4个科室。办公室有3人,办公室主任刘某,成员聂某祥、罗某;计划财务部有3人,部长陈某主,成员曾某凤、郭某桃;生产技术部有5人,伍某担任生产技术部部长,毛某林任地质技术员,刘某任采矿技术员,黄某庆任机电技术员,葛某广任测量技术员;安环保卫部有7人,某清任安环保卫部部长,周副部长(负责环保管理),成员:姜某、王某忠、何某兵、何某笔、唐某平。

3)特种作业人员配备情况。根据《贵州省三都县五坳坡铅锌多金属矿B区(变更)安全设施设计》,五坳坡铅锌矿应当配备特种作业人员25人,分别是通风、气体、粉尘检测人员3人,安全检查人员3人,防治水人员3人,井下电工2人,爆破工4人,绞车司机2人,机修工2人,主通风机司机3人,水泵工3人。

3.安全教育培训情况。五坳坡铅锌矿制定有《安全教育培训制度》和《2023年安全教育培训计划》,规定:对新入矿的工人,必须进行三级安全教育培训,经考试合格方可分配工作。其中教育培训时间不得少于72学时。2023年,共组织开展培训28次,其中潘某某参加9次,组织开展考核2次,其中潘某某参加1次,得86分。

4.顶板隐患排查治理情况。事故发生前,2023年度,贵州省三都县五坳坡铅锌矿共开展顶板安全专项检查5次,排查隐患6条,已整改6条,其中涉及575#巷道2条,已整改2条。

5.矿井建设情况

1)开拓情况。按照批准的《开采方案设计》,矿井采取斜井开拓方式,自上而下分段开采,共4个分段,570中段垂高25m530中段、490中段、450中段垂高40m,首采中段为570m中段。事故发生前,主斜井、回风斜井、570平巷、采场联络斜巷、405平巷已建设完成,正在布置450斜巷到406.91m标高。

2)监测监控系统。矿井安装有1KJ973A-F1型安全监测系统,地面中心站配有监测主机、传输接口、打印机等设备,在井下避灾硐室和水泵硐室各设有一个分站。

3)压风自救和供水施救系统。矿山安装有2150A永磁变频空压机,11备,排气量19.5m3/min,压力0.8MPa,配套电机110KW。压风自救系统由地面固定式压风机、压风主管路、压风分管、闸阀、ZYJA)压风自救装置组成。矿井供水施救系统水源为修建在回风巷斜井口南侧100m处(+655m标高)的高位水池,水池容量200m3。供水施救系统管路与矿山消防和防尘管路系统为同一套系统,已布置完备。

4)通信联络系统。矿井安装有1KTJ4H型通信联络系统,16128线,在主斜井和回风斜井各敷设1MHYA32-50×2×0.8mm的通信电缆,分别在地面配电房、井口房、主通风机房、空压机房安装有HA983VⅢP/TSDL型自动话机,在井下配电硐室、水泵房、避难硐室、采掘工作面等处安装了KTH-155型本安型自动话机。

5)井下顶板管理情况。设计井下井巷距离地表30m以内地段采用砌碹喷浆支护,其他地段根据现场矿岩顶板稳固情况而定,顶板破碎地带采取锚网喷浆加固支护形式,喷浆厚度视巷道岩性而定,一般厚度5.0cm—10cm左右。矿井编制有《顶板分级管理制度》《采场、巷道顶板管理办法》《顶板安全专项检查表》。

(二)死者基本情况

某某,性别:男,出生年月:1987114,住址:贵州省丹寨县龙泉镇人,身份证号:522636XXXXXXXXXXXX2023829237分许,伤者某某经医护人员鉴定,无生命体征。经三都水族自治县公安局法医学尸体检验鉴定,某某被表面凹凸不平、质地坚硬、具有多处棱边的重物(例如:石块等类似物体)砸击合并摔跌导致胸腔破裂引起大量出血而死亡。

(三)事故现场勘验情况

经专家组下井实地调查,发生冒顶事故的位置位于主巷道旁的上山掘进巷道内,事故发生处距离主巷道约10m,巷道高约2m,宽约2.5m,向上坡度约40°,为上山掘进570采面。根据现场调查,崩落体中最大岩块尺寸约0.2m×0.3m×0.4m,体积约0.024m³,根据询问和现场调查推测,本次顶板崩落体总方量约0.1m³

巷道围岩为凝灰质板岩,板岩为薄-中厚层状构造,平均层厚0.1m—0.3m,单斜产出,岩层产状352°∠71°。矿区位于变质岩区域,围岩受结构应力影响,岩体破碎,节理裂隙为岩体稳定性的主控结构面,层间硬性结构面光滑,无胶结无充填,产状陡倾,巷道掘进方向与层面走向基本一致,导致巷道顶部岩体多为顺倾结构,极易崩落,开采方式为爆破开采,爆破震动对围岩稳定性产生极大不利影响,经现场勘查,事发段巷道及相邻的水平巷道均未按《安全设施设计》要求进行支护,根据询问,作业前未按安全管理要求对围岩进行全面的“敲帮问顶”工作,对松动岩块进行检查清理。

  1. 安全监管情况

1.都江镇党委政府。为贯彻落实省、州、县安全生产工作要求,都江镇党委高度重视光明村五坳坡非煤矿山安全生产工作,要求各相关站所加强各领域风险隐患排查,发现问题及时上报相关上级部门。应急办联合自然资源所加强对贵州省三都县五坳坡铅锌多金属矿开展安全隐患排查,每月至少巡查一次,并宣传相关安全知识,让公司时刻注意安全事故的重要性。除了镇级部门巡查以外,还组织五坳坡所在村级进行不定时的巡查,发现问题及时上报都江镇人民政府。

2.三都水族自治县应急管理局

督促企业做好国家矿山安全监察局贵州局、黔南州应急管理局检查发现问题整改落实工作。选派驻矿安监员进驻该矿山履行监管职责,开展重大事故隐患专项排查整治2023行动,紧盯顶板管理、通风、防治水等专项整治。对企业所属矿山负责人进行警示约谈,提醒告诫其认真履行法定职责。邀请黔南州应急协会专家进行技术服务指导,同时对该矿山“五职矿长”、安全管理人员以及部分员工开展复工前现场安全教育培训工作。

  1. 事故发生经过及应急处置情况
  1. 事故发生经过

2023826贵州省三都县五坳坡铅锌多金属矿邀请有关专家对矿山建设项目进行安全设施设计预验收,因该矿不符合《国家矿山安全监察局关于加强非煤矿山安全生产工作的指导意见》(矿安〔20224号)“新建、改建、扩建金属非金属矿山对采矿许可证范围内的矿产资源原则上应当进行一次性总体安全设施设计”要求,鉴于短期内无法进行整改,矿山主要负责人贺某某决定通知矿山员工829放假,留一部分人驻守。

20238282150,矿长贺某某安排当日下井带班领导李某铁、专职安全员何兵以及员工杨平和某某570工作面切割上山作业点开展清渣工作,李某铁带领兵、杨平、潘某某3人到作业后,留下平和某某清理矸石,李某铁(带班矿长和何某兵(安全员)到巷道风门处检查风门情况,2023829日零时许,现场作业人员潘某某因上山掘进570采面顶板冒顶受伤。

(二)应急处置情况

2023829日零时许,现场作业人员杨来到巷道呼喊救援,李某铁和何兵迅速从前方风门处赶回与会合,一起到某某受伤处将抬到运输巷道根据李某铁描述,现场某某已经没有意识,只有呼吸声,伤口在左脖子肩膀位置,伤口长度约十公分,额头和下巴位置带有血迹将伤员抬到巷道后,通过生产电话向值班室报告请求救援,矿长贺某某接听电话并立即安排何、何寿、何3个人到井下参与救援

2023829日零时50分许,井下救援人员用避难室担架伤员抬到地面,并立即安排人员将伤员(潘某某护送前往县医院抢救,同时贺某某向驻矿安监员报告事故情况

2023829115分许,贵州省五坳坡铅锌多金属矿驻矿安监员向三都水族自治县应急管理局报告该矿山发生1起井下伤人事故。

2023829150分许,三都水族自治县应急管理局主要领导带队前往县人民医院处置事故有关事宜。

2023829156分许,三都水族自治县应急管理局向县委办、县政府办报告贵州省三都县五坳坡铅锌多金属矿发生1起井下伤人事故。

2023829237分许,经医护人员鉴定,某某已无生命体征。

2023829253分许,三都水族自治县应急管理局向县委办、县政府办报告伤者某某经医护人员鉴定已无生命体征。

2023829313分许,三都水族自治县应急管理局电话向州应急管理局报告贵州省三都县五坳坡铅锌多金属矿发生1起一般冒顶事故,死亡1人。

2023829330分许,都江镇有关领导带队前往贵州省三都县五坳坡铅锌多金属矿参与事故处置。

2023829634分许,因单位网络断网,事故首报无法及时上报州应急管理局,电话向州应急指挥中心报告该情况,经同意待网络恢复后再上报。

202382972分许,因单位网络不通,经与州应急救援指挥中心对接,通过微信向州应急管理局上报该事故应急信息(首报)。

(三)事故善后工作情况。

事故发生后,三都县人民政府全力做好遇难家属的安抚工作,稳定家属情绪,认真倾听家属诉求,帮助解决实际困难,积极组织企业与家属谈判赔偿及火化事宜。2023831日,企业与某某家属达成赔偿协议。死者某某尸体依法火化,事故善后得到妥善处理,家属情绪稳定,无其他负面影响。

  1. 事故应急处置评估

此次事故,企业先期处置及自救过程没有引发次生事故。三都县人民政府和相关部门立即启动了应急预案,事故善后处置得当,未产生其他负面影响。

  1. 有关部门对贵州省三都县五坳坡铅锌多金属监管情况

都江镇党委政府。事发前,高度重视非煤矿山领域安全生产工作,要求各相关站所加强排查,发现问题及时上报相关上级部门。应急办联合自然资源所加强对五坳坡矿山安全隐患排查,每月至少巡查一次,主要对原已封闭的废弃矿洞及山间有无自行挖掘的野洞开展安全巡查;其次对湖南曾洪源矿业开发投资有限公司安全设施开展安全隐患排查并宣传相关安全知识,让公司时刻注意防范和认识到生产安全事故的重要性。除了镇级部门巡查以外,都江镇还组织五坳坡所在村级进行不定时的巡查,发现问题及时上报都江镇人民政府。

三都水族自治县应急管理局。事发前,三都水族自治县应急管理局高度重视安全生产工作,由安全生产基础科牵头做了以下工作。一是签订并落实全员安全生产承诺,以部门与企业、企业与员工签订安全承诺书的方式,营造全员参与、全员监督、全员践行安全生产的氛围。是加强重点企业巡查检查,特别是非煤地下矿山等重点企业,多次依法深入开展安全生产执法检查,认真履行行业监管职责,督促企业依法依规生产建设。是开展重大事故隐患专项排查整治2023行动,对照《金属非金属矿山重大事故隐患判定标准》要求,认真排查治理五坳坡铅锌多金属矿重大事故隐患,针对存在重大事故隐患问题的企业,依法责令停产整顿,未完成整改的,不得擅自恢复生产建设,切实管控重大风险,消除重大事故隐患。是大力开展非煤矿山安全技术服务工作,每月至少组织开展1次“专家会诊”,发挥专家帮扶指导作用,努力提升企业管理水平。

四、事故原因分析

(一)直接原因

经现场勘验和查阅相关资料分析,由于巷道围岩节理裂隙发育,岩体破碎,结构面间光滑,无胶结或充填,结构面结合差,岩层产状陡倾,巷道掘进方向与层面走向基本一致,导致顶板处围岩多为顺倾结构,极易崩落,且巷道采用爆破掘进,加剧顶板岩石松动,矿方未按《安全设施设计》要求对巷道采取喷浆支护。根据询问,作业前未按安全管理要求对围岩进行全面“敲帮问顶”工作,对松动岩块进行检查清理,导致矿工潘某某在巷道清理废渣时被巷道顶板崩落的岩石击中,造成本次矿井冒顶事故。

  1. 间接原因

1)企业主体责任落实不到位。该企业未建立健全全员安全生产责任制,未认真开展隐患排查治理,未加强对员工的安全教育培训,未严格按照安全设施设计对顶板进行支护,未能及时制止员工违章冒险作业。

2)企业所属矿山负责人违规组织生产经营活动。未严格履行安全生产管理责任,未及时排查消除重大事故隐患,未按《安全设施设计》对巷道采取支护措施,在公司通知放假的情况下,仍然违章指挥人员下井开展清渣作业。

3)企业所属矿山带班领导和安全员履职不到位。带班领导和安全员未严格落实《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》职责。当日带班矿领导带领专职安全员和作业人员到达现场后,未督促落实敲帮问顶制度,未检查现场作业点安全情况,仅提醒作业人员注意安全后离开现场,留下2名作业人员违章冒险蛮干

4)企业所属矿山顶板管理不到位。《安全设施设计》中要求事故作业点采用喷浆支护,但发生事故的切割上山作业点未按要求进行支护

5)员工冒险违章作业。作业人员安全意识淡薄,风险辨识能力差。到达现场后,未严格落实敲帮问顶制度,对现场未进行支护存在冒顶片帮的风险辨识不清,在无任何安全措施的情况下,冒险违章开展清渣作业。

(三)事故性质

经贵州省三都县五坳坡铅锌多金属矿“8·29”一般冒顶事故调查组认定,贵州省三都县五坳坡铅锌多金属矿“8·29”一般冒顶事故是一起一般冒顶生产安全责任事故。

五、对事故责任单位和责任者的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定,依据有关法律法规,对事故有关责任单位和责任者提出如下处理建议:

(一)建议免于追究责任的人员

潘某某,现场作业人员,安全意识淡薄,风险辨识能力差。作业时,未严格落实敲帮问顶制度,对现场未进行支护存在冒顶片帮的风险辨识不清,在无任何安全措施的情况下,冒险违章开展清渣作业。鉴于其在此次事故中死亡,建议免予追究责任。

(二)建议给予行政处罚的人员

曾某某,湖南曾洪源矿业开发投资有限公司法定代表人,未履行安全生产职责,未督促安全管理机构认真履行职责,未组织实施安全教育培训,未组织开展问题隐患排查整治,对顶板管理不到位的违法违规行为失察。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第三项、第五项,在此次事故中负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项,建议由三都水族自治县应急管理局对曾某某处以柒万贰仟元的罚款,处罚金额为上一年年收入的百分之四十。

贺某某,贵州省三都县五坳坡铅锌多金属矿矿长,未履行安全生产管理责任,未及时排查消除重大事故隐患,未按《安全设施设计》对巷道采取支护措施,在公司通知放假的情况下,仍然违章指挥人员下井开展清渣作业。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三项、第五项、第六项。在此次事故中负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条之规定,建议由三都水族自治县应急管理局对贺某某处以伍万元的罚款,暂停其安全生产从业资格六个月。

李某铁,贵州省三都县五坳坡铅锌多金属矿当日带班领导,未履行安全生产职责,未严格落实《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》的责任,未及时排查消除重大事故隐患,未按《安全设施设计》对巷道采取支护措施,在现场不具备安全生产条件情况,仍然组织人员开展清渣作业,作业时擅自离开岗位,未及时纠正现场作业人员违章作业问题。在此次事故中负有直接责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三项、第五项、第六项以及《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第十条等法律法规,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,建议由三都水族自治县应急管理局对李某铁处以叁万元的罚款,暂停其安全生产从业资格三个月。

兵,贵州省三都县五坳坡铅锌多金属矿当班安全员,未履行安全生产职责,未及时排查消除重大事故隐患,未按《安全设施设计》对巷道采取支护措施。作业时,擅自离开岗位,未能及时纠正现场人员违章冒险作业。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三项、第五项、第六项等法律法规,在此次事故中负有直接责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,建议由三都水族自治县应急管理局对处以叁万元的罚款,暂停其安全生产从业资格三个月。

(三)对事故责任单位的处理建议

湖南曾洪源矿业开发投资有限公司,督促矿山带班下井领导落实《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》不力,未及时排查消除重大事故隐患,未按《安全设施设计》对巷道采取支护措施,致使作业现场不具备安全条件,该公司所属矿山矿长仍然组织人员下井开展清渣作业。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十条,对事故发生负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定,建议由三都水族自治县应急管理局对湖南曾洪源矿业开发投资有限公司处肆拾万元的罚款。

(四)对属地政府和行业监管部门相关人员的处理建议

建议由都江镇党委主要领导对分管安全生产同志进行提醒约谈,建议由都江镇人民政府主要负责人对镇应急办负责人进行提醒约谈,建议由三都水族自治县应急管理局主要领导对分管安全生产基础科同志、局安全生产基础科负责人和事发时的驻矿安监员进行提醒约谈。

六、事故防范和整改措施建议

(一)三都水族自治县应急管理局要进一步提升监管执法效能。一是强化监管执法。建立“局队合一”联合监管执法机制,配备专业性执法人员,强化监管执法人员学习,提升执法质量,规范执法行为。二是强化驻矿安全盯守。严格按照《关于对非煤地下矿山实施驻矿安全监管的通知》(黔应急〔202139号),建立建强驻矿安监员队伍,完善驻矿安监员职责清单,落实驻矿盯守各项措施,每周向单位主要领导汇报工作开展情况,强化履职考核管理,对履职不力的年度不得评为优秀等次。三是全力推动非煤矿山重大事故隐患专项排查整治2023行动,指导企业建立完善重大事故隐患排查整治清单,强化企业自查自改能力,对发现的突出问题和重大隐患,挂牌督办、紧盯不放;对发现的非法违法行为,坚决发现一起、查处一起。涉嫌犯罪的,依法移交司法机关处理,持续保持安全生产高压态势。四是扎实开展顶板和通风专项整治行动,强化作业现场安全确认机制建立,严厉打击非煤矿山企业不按设计进行支护、擅自改变支护方式、随意增加采场暴露面积等违法违规行为,充分运用警示约谈、列入黑名单等手段,加大对矿山违法违规行为的管控,倒逼企业严格落实安全生产主体责任。强化现场管理,带班领导严禁脱岗、离岗,严治“三违”作业,集中纠治把“三违”作业看惯了、干惯了的顽瘴痼疾从根源上斩断事故隐患苗头。

(二)都江镇人民政府要进一步履行属地管理职责。要以此次落实整改措施防范事故发生为契机,认真履行属地管理职责,建立健全“属地行业”联合检查机制,全面排查消除各类风险隐患,加强应急预案演练,强化应急值班值守,增强应急响应意识和能力。强化监管执法队伍建设,加强监管执法人员培训,全面提升监管执法人员业务水平。加强安全隐患问题整改闭环管理,推动非煤矿山安全生产执法检查入深入细。

(三)贵州省三都县五坳坡铅锌多金属矿要依法依规办矿管矿,切实履行安全生产主体责任。认真履行安全生产主体责任,做到安全生产责任压实到位、安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位,确保安全生产。一是依法办矿管矿。要树牢法治观念和底线思维,增强诚信意识、敬畏意识和守法意识,坚持以安全理念引领安全管理,真正做到学法、知法、守法、用法,依法办矿、依法管矿。二是建立健全安全管理体系。非煤矿山企业法定代表人、实际控制人等主要负责人不仅要有办矿的实力,也要具备管理的能力,要持续强化以矿长为首的安全管理团队建设和以总工程师为首的工程技术管理团队建设,聘请具有资格的安全管理人员从事安全管理工作,建立健全相应的管理、技术、监督等职能部门,配齐配强安全管理人员、专业技术人员和特种作业人员,真正赋予安全管理人员决策权、指挥权和管理权,确保安全管理体系正常运行。三是抓实抓细安全培训教育。加强从业人员安全教育培训,包括强化从业人员岗前安全教育培训,定期组织开展技能考核,强化从业人员技能操作,增强安全意识,提高操作技能,提升自保能力等方面。同时,持续深入开展“三敬畏”“反三违”活动,塑造本质安全人、打造本质安全岗。四是加强采掘顶板管理管控。建立健全顶板管理责任体系和相关安全管理制度,严格落实敲帮问顶“八不准”措施,结合矿井实际制定切实可行的施工组织设计、作业规程和支护设计并贯彻落实到位,优化劳动组织,强化现场管理,加强过程管控,深入开展隐患排查治理,淘汰落后、推广先进适用装备和工艺,不断提升采掘施工的本质安全。五是举一反三,严格按照《安全设施设计》要求,规范建设各类安全设施建设项目,强化安全设施项目建设情况验收,严禁在安全设施不健全条件下组织生产建设活动。