医疗保障制度是由基本医疗保险、大病保险和医疗救助“三重”医疗保障组成,其中基本医疗保险和医疗救助由医疗保障部门负责承担,而大病保险则是通过政府采购方式由保险公司承办。为切实做好我县城乡居民大病保险工作,三都县医疗保障局积极与承办保险机构创新大病保险改革,守护民生安康。
一、积极推进大病保险工作。成立大病医疗报销工作领导小组,定期召开工作推进会,及时掌握工作进展情况,协调解决工作中遇到的各类问题。并委托专业第三方机构负责相关事宜,配备具有丰富医保报销工作经验、熟悉各类大病的诊疗流程与费用构成、能够精准地理解和执行大病医疗报销政策的专职人员负责大病保险赔付工作,有效提高报销工作的准确性和专业性。同时,加强多样化学习培训,线上培训平台提供丰富的学习资源,包括政策法规文档、视频教程、在线测试等,方便工作人员自主学习、随时巩固。定期组织线下集中培训,邀请业内业务骨干进行面对面交流,开展互动交流与答疑解惑,增强培训的针对性和实效性。另外,鼓励业务骨干积极上讲台,分享自己的工作经验与心得体会,形成良好的学习氛围与知识分享机制。目前,共配备2名专职人员负责大病保险赔付工作,每月至少组织1次线上集中学习活动,每季度开展1次线下专题培训,确保工作人员能够及时了解行业动态、掌握最新知识技能。
二、城乡居民大病与职工大额医疗保障稳步推进。为提升拨付工作效率与质量,加强与各定点医疗机构的数据对接,实现部分医疗数据的实时传输与共享,减少人工收集与录入的误差,大大缩短了数据整理时间。同时,与银行等金融机构建立快速拨付通道,优化拨付流程,确保款项能够在最短时间内到达患者账户。拨款过程中因银行卡出现各类问题不能拨款成功的,第一时间联系群众,及时更换有效的银行证件,确保拨款成功。截至目前,已完成265名零星城乡居民及2名零星城镇职工拨付大病保险及大额医疗拨付工作,总计金额达412791.88元;机构拨付24329笔,总计金额达3412527.18元。为缓解因病致贫、因病返贫现象发挥了积极作用,有效促进社会和谐与民生保障。
三、把好政策关为民生保驾护航。大病医疗保险是为保障城乡居民重大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金,用于支付参加城乡居民基本医疗保险的参保人员,年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用,是对城乡居民基本医疗保险的有效补充,减轻参保人员在发生高额医疗费用时的经济压力。持续加强对政策落实情况的监督,依据实际情况适时调整政策,使其更贴合民众需求,让民众在面对大病时多一份保障、少一份担忧。目前,凡是通过基本医疗保险报销后,一个年度内自付费用超过7000元(一二类特殊困难人员3500元)的参保群众可以实行“二次补偿”。
