一、过去五年的工作总结

(一)过去五年所做的大事

1.实现城乡居民医疗保险制度平稳整合。2020年1月1日新农合和城镇居民医保整合为城乡居民医疗保险,并正式运行实施。医保局和税务局按照职责分工,实现了收支离线分开运行,新待遇政策平稳落实。

2. 实现生育保险和职工基本医疗保险合并。2020年1月1日生育保险和职工基本医疗保险实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险费率,个人不缴纳生育保险费。

3. 医保支付方式改革稳步推进。县人民医院作为黔南州区域点数法总额预算和按病种分值付费医保支付方式改革试点之一,目前正稳步逐步推进。

4. 实现“全省通办、一次办成”。2020年成功开通“全省通办、一次办成”集团套餐服务窗口,大幅推动医保政务服务标准化、服务能力现代化,医保政务服务能力得到“双提升”。

5. 实现“跨省通办”业务。2021年7月起我县与江苏常州、浙江安吉顺利实现了“跨省通办”业务,大大缓解了我县群众在两地务工“看病难”和“就医难”等问题。

(二)主要工作做法成效及亮点

1.下好医保参保“先手棋”,实现脱贫人口参保全覆盖。自2019年以来,加大城乡居民医疗保险征缴,建立部门联动征缴机制,城乡居民参保率逐年增长,每年参保率达99%以上,平均年参保人次336681人。建档立卡贫困户参保率百分之百,实现应保尽保。持续优化动态监测机制、完善防返贫机制,实现由医保“脱贫”到医保“防贫”的转变。

2.下好医保基金使用“保障棋”,医疗保障待遇政策不断落实。全面落实基本医保、大病保险、医疗救助“三重”医疗保障政策,不断提高基本医保的保障能力,切实解决群众看病贵问题。2019年10月底全县看病就诊报销87.09万人次,报销总费用18431.12万元。2020年,全县看病就诊报销86.83万人次,基本医保报销15800万元,大病医疗报销1651.35万元,医疗救助报销1490.28万元。2021年1-9月,全县看病就诊报销64.94万人次,基本医保报销13836.2万元,大病医疗报销1789.74万元,医疗救助报销1339.9万元。

3.下好医保基金监管“安全棋”,医保基金安全不断牢固。采用智能审核平台与现场稽核相结合方式,加大对医保定点医药机构监管力度,坚决打击欺诈骗保行为,开展《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传,提高广大人民群众法律意识,切实维护医保基金安全。

4.下好改革创新的“动力棋”,医保支付方式改革稳步推进。

深化医疗保障制度改革,逐步推进实施区域点数法总额预算和按病种分值付费工作,县人民医院作为黔南州该项目试点医院之一,在做好疾病诊断和手术操作贯标工作的同时,对2018年以来的相关数据进行了梳理并已上报州医保局,目前该项工作正在顺利开展。

5.下好医保信息化“智能棋”,医保便民服务温度不断提升。

推广医保电子凭证激活应用工作,完成医保电子凭证激活170923人,让参保群众切实感受到更加安全高效便捷的医保服务。持续优化医保便民服务,成功开通“全省通办、一次办成”集团套餐服务窗口,与江苏常州、浙江安吉顺利实现了“跨省通办”业务,大幅推动医保政务服务标准化、服务能力现代化,医保政务服务能力得到“双提升”。

(三)2021年工作做法成效及亮点

1.健全防贫动态监测和帮扶机制,严防返贫和致贫。一是

对综合建档立卡已脱贫人口、非建档立卡已脱贫人口等患病、治疗和费用负担过重等情况进行动态监测预警,每月按时将建档立卡已脱贫人口单次住院自付费用超过4000元或非建档立卡已脱贫人口单次住院自付费用超过10000元的监测数据上报县乡村振兴局统筹协调解决;二是及时将动态新增的符合享受三重医疗保障人员在系统进行标识,确保特殊人群相关医保待遇落实到位;三是制定并印发了《三都水族自治县医疗保障局防止因病返贫致贫预警处置工作方案》,做到早发现、早预警,用好基本医保、大病保险、医疗救助政策,因户施策,精准帮扶,确保脱贫群众持续稳定脱贫不返贫。

2.持续巩固“3+1”保障成果。2021年1-9月,全县看病就诊报销64.94万人次,基本医保报销13836.2万元,大病医疗报销1789.74万元,医疗救助报销1339.9万元。2021年1-9月全县累计资助特殊人群参保总人数144222人,资助参保总金额2080.29万元,其中累计资助建档立卡已脱贫人口134765人,资助参保金额1921.88万元。

3.严格落实医疗保障政策,重点关注特殊困难群体。一是截至9月,2021年三都县城乡居民基本医疗保险参保341028人。脱贫人口,农村特困人员、农村低保对象、易致贫返贫人口(包括脱贫不稳定人口及边缘易致贫人口)、突发严重因户共145983人,县内参保143689人,合理化未参保2238人,其中建档立卡已脱贫人口134205 人,县内参保132170人,因参军、服刑、职工医保等合理原因未参加县内城乡居民医保2035人,已实现建档立卡已脱贫人口参保全覆盖。二是全面落实医疗精准扶贫政策,实行基本医保、大病保险、医疗救助三重医疗保障,减轻建档立卡已脱贫人口医疗费用负担。截至8月,全县住院就诊54567人次(含特殊门诊22315人次),基本医保报销10756.55万元,大病医疗报销1527万元,医疗救助报销1189.26万元,其中建档立卡已脱贫人口住院就诊25897人次(含特殊门诊12374人次),基本医保报销4808.42万元,大病医疗报销741.58万元,医疗救助报销1076.86万元。三是及时将新增的动态参保特殊人群纳入综合保障范围,确保人员身份参保状态等信息同步更新,做到应保尽保,相关医保待遇保障享受到位。

4.全面实施医疗保障公共服务标准化规范化建设。一是规范公共服务范围、服务内容、服务流程,逐步实现全县范围内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算、一码通支付”。二是适应人口流动需要,做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续。三是推进异地就医住院费用和门诊费用直接结算。四是加强医保经办行业作风建设,逐步扩大网上服务事项范围,强化医疗保障服务窗口建设,常态化开展经办窗口体验式自查评价,切实做到让前来窗口办事的群众少等一分钟、少排一次队、少跑一次路。截至目前,我局政务大厅医保业务经办窗口累计办理慢特病申请317人、新生儿(成人)待遇登记和导入128人、修改参保群众错误信息77人次;停保、终止参保、续保42人次。2021年7月起我县与江苏常州、浙江安吉顺利实现了“跨省通办”业务,大大缓解了我县群众在两地务工“看病难”和“就医难”等问题。

二、问题分析

一是基金监管难度大。因乡村振兴工作需要选派驻村人员较多,对定点医药机构监督执法力量不足,开展医保基金监管难度较大。二是镇(街道)医保经办人员人手不足,对群众的参保缴费、系统内日常人员信息更新等服务能力有待提高。三是国家医保系统功能不完善。由于国家医保系统目前不支持数据导出,数据不透明,会有系统医疗救助对象漏标识或未及时取消的情况发生,进而导致“三重医疗保障”未落实到位,手工追补医疗救助工作也一直停滞在6月底,群众反映强烈。

三、未来五年的主要目标及具体措施

(一)主要目标任务

坚持以人民为中心的发展思想,夯实三都医疗保障改革发展的基础条件,发挥医保基础性、引导性作用,实行医保、医疗、医药“三医联动”,增强医疗保障的公平性、协调性,推进医疗保障和医药服务高质量协同发展,人民群众有更多的获得感、幸福感、安全感。到2025年,基本医疗保险政策进一步完善,待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制取得新突破,医保公共管理服务能力全面提升,医药服务供给质量取得新进展。到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障制度体系,待遇保障公平性和可及性更强、医药服务质量更高、医疗行为更加规范、医保基金更可持续、保障效能更加提升、管理服务更加优化便捷,实现更好保障病有所医的目标。

(二)具体做法措施

1.完善基本医疗保险制度。坚持覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系,职工和城乡居民分类保障,待遇与缴费挂钩,基金分别建账、分账核算。完善基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能,完善和规范居民大病保险、职工高额医疗保险以及补充医疗保险。严格执行国家基本医疗保险待遇清单管理制度,落实全州统一的基本医疗保障待遇清单,推进法定医保待遇公平。稳步推进职工基本医疗保险个人账户改革,健全门诊共济保障机制。

2.实施统一规范的医疗救助政策。完善医疗救助对象动态认定核查和及时精准识别机制,实行多部门联动,做到信息互通共享,将符合条件的救助对象纳入救助范围。严格落实医疗救助政策、规范救助流程。健全重点救助对象医疗费用救助机制,资助重点救助对象参保缴费,完善医疗费用医疗救助政策,增强医疗救助托底保障功能。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制,实现与乡村振兴战略政策有效衔接。

3.强化重大疫情医疗救治费用保障。落实好重大疫情医疗救治医保支付政策,在突发疫情等紧急情况时,确保医疗机构先救治、后收费。根据国家、省、州统一部署,对特殊群体、特定疾病有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制条款,落实相关医药费豁免制度。落实好重大疫情医保基金预付和医疗费用结算、清算政策,深入实施异地就医直接结算制度,对不能直接结算的按国家要求实行统一清算,确保患者不因费用问题影响就医。

4.促进多层次医疗保障体系发展。落实好居民大病保险、职工高额医疗保险、公务员医疗补助及企业补充医疗保险等政策,稳步推进长期护理保险实施,积极发展商业医疗保险。鼓励企业和居民通过参加商业健康保险,解决基本医保之外的健康保障需求。建立政府救助与慈善救助有序衔接、统筹调动机制,鼓励慈善组织加大医疗救助帮扶支出,大力支持医疗互助有序发展。

5.完善筹资机制。职工基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费,规范执行全州统一的缴费基数,实行动态调整。城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制,适应经济社会发展,稳步调整筹资水平,逐步优化筹资结构,推动实现筹资稳定可持续。灵活就业人员可结合自身实际,自主选择参加职工基本医疗保险或者城乡居民基本医疗保险。鼓励有条件的镇(街道)、集体和其他社会组织对个人参保缴费给予扶持。加大财政对医疗救助投入,拓宽医疗救助筹资渠道。

6.巩固和提高统筹层次。稳定执行制度政策统一、基金统收统支、管理服务和信息系统一体化的基本医疗保险州级统筹标准,巩固州级统筹成果。积极配合推进医疗救助州级统筹工作,落实规范统一的医疗救助制度,促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调,提高资金使用效率,最大限度惠及贫困群众。

7.加强基金预算管理和风险预警。加强医疗保险基金预算管理,积极落实医保基金收支预算制度,促进实现医保基金安全运行可持续。推进基金运行风险评估和预警机制落实,对存在风险进行分析评估,对医保基金运行进行实时监控和预警。

8.强化医保目录管理。落实医保支付政策,严格执行国家统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施目录。及时国家、省、州公示通过的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围。规范目录编码对码工作流程,确保医保目录从医保系统到各级医院端的统一高效及时调整。将符合条件的“互联网+医疗”服务项目以及民族医药纳入医保支付范围,做好医保支付政策衔接。

9.强化医保协议管理。加强基本医疗保险协议管理,简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序,明确工作时限,将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围。落实省、州统一的协议管理办法和文本。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展,建立健全跨区域就医医保协议管理委托机制,促进实现就医地统一管理。落实好定点医药机构履行协议考核制度,实行退出机制。

10.持续推进医保支付方式改革。积极实施区域绩效考核,确保区域总额预算取得实效,促进医疗资源合理配置和患者有序就医。健全多元复合式医保支付方式,推行医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费,基层医疗机构门诊和门诊特殊病慢性病按人头付费,有序推进按病种分值付费(DIP)国家试点和中医民族医优势病种付费省级试点。积极配合州级开展紧密型医疗联合体医保总额付费。加强各类医保支付政策的监督考核,推进“结余留用、合理超支分担”机制有效实施,发挥医保支付的激励约束作用。建立向定点医疗机构预拨年度周转金制度,缓解定点医疗机构资金运行压力。

11.深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。积极推动国家、省、州药品和医用耗材集中带量采购政策实施落地。以医保支付为基础,配合州级搭建黔南州药品耗材采购监管信息平台,实现医保、医院、药耗企业三方动态监测。推行医保基金与医药企业直接结算药品(耗材)货款,提高资金支付效率。

12.落实医药服务价格形成机制。落实好以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制,及时落实医疗服务价格动态调整机制,稳妥有序调整医疗服务价格,推动开展药品议价工作,最大限度满足临床用药和群众需求。常态化开展医药价格异常监测和预警。

13.进一步健全基金监管体制机制。健全基金监管工作联席会议制度,强化跨部门协同监管。加强医保经办机构内控管理,规范经办流程,理顺医保行政监管与经办协议管理的关系,明确行政监管与经办稽核职责边界,筑牢基金安全防线。推进医保基金监管行政执法规范化建设,组建独立、高效、专业的基金监管执法体系,推进基金监管人员队伍、相关设施设备标准化建设。采取政府购买服务等形式,积极引入信息技术、会计、审计、商业保险等第三方技术力量协同监管。落实好社会监督员制度。

14.创新基金监管方式。推行“双随机、一公开”监管机制,建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度,推动监督检查常态化。加强大数据应用,提升医保智能监控能力,强化事前、事中监管,对医保基金使用全过程进行有效监管。建立信息强制披露制度,依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。落实好医疗保障社会监督激励机制,财政部门将举报奖励资金纳入县级政府预算,确保欺诈骗保举报奖励制度得到落实,鼓励和支持社会各界参与医保基金监管。

15.加强对欺诈骗保行为的打击力度。严格落实基金监管属地责任,实现对定点医药机构的监督检查全覆盖,做到对欺诈骗保行为“零容忍”,持续保持打击欺诈骗保高压态势。充分挖掘欺诈骗保问题线索,强化问题线索受理和查处。加强部门信息共享和联合执法,落实好医保欺诈骗保案情沟通、协作查处和信息共享机制,综合运用协议、行政、司法等手段,严肃追究欺诈骗保单位和个人责任,对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。加大违法违规行为的曝光力度,依法依规向社会公开曝光欺诈骗保典型案例。

16.推进医疗保障信用体系建设。推动实行定点医药机构信息报告制度,推动实行医药机构和参保人员医保信用评价制度。到2025年底前全县基本建立医药机构、医务人员和参保人员医保信用记录积分管理机制,综合运用信用评价结果,建立守信联合激励、失信联合惩戒机制。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设,促进行业规范和自我约束。

17.优化医疗保障公共管理服务。全面实施医疗保障公共服务标准化规范化建设,规范公共服务范围、服务内容、服务流程,逐步实现全县范围内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算、一码通支付”。适应人口流动需要,做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续。推进异地就医住院费用和门诊费用直接结算。持续加强医保经办行业作风建设专项治理,逐步扩大网上服务事项范围,强化医疗保障服务窗口建设,常态化开展经办窗口体验式自查评价。

18.高标准推进医保信息化建设。按照全国统一的国家医保信息化建设部署和要求,统一医疗保障业务标准和技术标准,建成全县统一、高效、安全的医疗保障信息系统,联通所有定点医药机构。构建医疗保障信息安全体系,依法保护参保人员基本信息和数据安全。推广应用医保电子凭证,促进医保与医疗信息应用系统互通,支持医疗机构实现诊间支付和病区结算。

19.建立健全医保经办服务体系。积极推进县、镇(街道)、村(社区)医保经办管理服务体系全覆盖,重点补齐县、镇两级医疗保障公共服务短板,着力夯实镇级医疗保障服务能力。加强经办服务队伍建设,根据参保人数、服务量、服务半径等合理配置经办人员力量,确保每个镇(街道)都有医疗保障业务专职工作人员。政府合理安排预算,保障医疗保障公共服务机构正常运转。

20.增强医药服务可及性。加强医疗机构基本药物、医保药品、医用耗材配备和使用,实施国家基本药物制度,保障群众基本医药需求。合理规划各类医疗资源布局,加快发展社会办医,规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。加快推进紧密型县域医疗卫生共同体建设,完善区域公立医院(含保健机构)医疗设备配置管理,引导合理配置,严控超常超量配备。补齐护理、儿科(含新生儿科)、妇女儿童保健、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板,提升紧缺专业医疗服务能力。

四、2022年工作计划

一是以安全为立足点。继续保持打击欺诈骗保高压态势,深入开展打击欺诈骗保专项治理行动,曝光典型案例,强化执法检查。加大智能审核平台与现场稽核相结合力度,提高监管效率。

二是以改革为发力点。稳步推进医保支付方式改革力度,推进按病种分值付费工作,不断深化医疗保障制度改革。

三是以民生为着力点。严格贯彻落实基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”待遇标准,落实特殊人群参保资助政策。加大医疗保障报销、2022城乡居民基本医疗保险缴费政策宣传力度,全力推进巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。

(备注:因医疗保障局于2019年成立,文稿中的数据为2019年以来数据)