三都水族自治县医疗保障局

关于县十七届人大三次会议第115号建议的

答复

陆怡、陆廷伟、吴应均代表：

   您们提出的《关于农村合作医疗缴费问题的建议》收悉。感谢您对我县医疗保障工作的关心和支持。现就建议提出的有关问题答复如下：

一、关于“适当延长窗口期”的建议

城乡居民基本医疗保险征缴期是由省级研究决定，近几年，三都县根据省级相关部署要求，基本医疗保险集中征缴期均为6个月左右，2024年更是对一般人员延长缴费11天，特殊人群缴费延长34天。征缴期过长不利于统筹调配使用和有效防范和化解医疗风险，但我局会积极向州医保局反馈，适当往后延长征缴期，让家庭人口众多的家庭减轻压力。

二、关于“加大宣传实例”的建议

医疗保障政策宣传一直是我局重点工作，每年我局都会联合各镇（街道）开展医保征缴、待遇保障、欺诈骗保等政策或案例宣传。2024年度城乡居民医保征缴工作启动至今，全县医保部门共制作4条宣传短视频、4万份余份宣传资料、3000余份宣传海报、134条宣传横幅，组建宣传队伍到机关、企业、学校、乡镇（街道）、村（社区）等开展128场医保政策宣讲。后续，我局将继续对6镇2街道相关医保工作人员、卫生室（含村医）、驻村工作队及群众等开展医保政策宣传培训，利用身边人身边事开展医保典型案例宣传，做到镇、村宣传全覆盖。

三、关于“2025年医保缴费维持现有水平”的建议

由于现行筹资机制下标准每年调增，基层动员参保难等问题时有反映，我局已多次书面或实地到州医保局汇报，希望保持筹资标准的稳定。州局也积极向上级汇报，省局回复，城乡居民医疗保险个人筹资标准制定属于中央事权，合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续的基本保证。省局已向国家局汇报，争取从国家层面完善同经济社会发展水平、各方承受能力和基金收支平衡相适应的筹资机制。

随着经济发展、新药和新医疗技术使用、人口老龄化增长、群众健康意识增强、交通条件改善等因素影响，医保基金支出不断上涨。从我县2023年城乡居民医保基金运行情况来看，居民医保筹资收入较上年增长2.11%，居民医保支出较上年增长5.33%，以上年的筹资水平保障2024年参保群众现实的就医需求是远远不够的。为此，国家作出了个人参保缴费和财政补助标准逐年适当上调的规定。我们主要从以下三个方面去减轻群众负担：一是加大财政投入力度。从原新农合、城镇居民医保和现在的城乡居民医保制度建设完善过程中，从国家层面建立和完善了财政补助和个人缴费相结合的筹资机制，坚持人群间互助共济的基本原则，实行定额筹资、按年动态调整，同时也注重考虑参保居民的个人缴费能力，政府投入增幅远大于个人缴费。以2024年为例，2024年财政补助为640元，较上年增加30元，占总筹资的62.74%，政府补助与个人缴费比例达到1.68：1，财政补助仍是居民医保基金最主要的来源。二是落实参保资助政策。为帮助缴费有困难的人群参保，在国家、省、州在实施普遍参保财政补助的基础上，我州通过医疗救助对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童个人缴费部分给予380元全额资助，对低保对象、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口个人缴费部分给予190元定额资助，对低保边缘家庭人口中年满60周岁以上老年人、未满18周岁未成年人和重度残疾人个人缴费部分给予114元定额资助；我县通过县级筹资对计生及计生两户家庭成员、享受优抚补助的对象个人缴费部分给予380元全额资助。2024年，我县落实上述特殊困难人员参保资助150291人，资助资金1805.0166万元，实现了应助尽助，切实了减轻困难人员缴费负担。三是提高群众待遇水平。考虑到近年筹资标准的增加，为进一步提升群众就医获得感，按照省统一部署，我州对普通门诊、高血压糖尿病“两病”专项待遇、产前检查、医用高值耗材、重性精神病门诊待遇以及异地就医相关政策进行了调整。以异地就医为例，2024年，我州居民医保参保人员在州外省内住院，起付标准较原政策减少200至900元，报销比例较原来提高5%至25%；经备案到省外住院，起付标准较原来减少700至1100元，报销比例较原来提高5%至20%；未备案到省外住院，起付标准较原来减少500至900元，报销比例较原来提高20%至40%。这一政策的调整大幅度提高了外出务工人员或因病外出就医人员报销待遇，就医负担得到有效减轻。

四、关于“建议每一年度的医疗保险费，不得清零”的建议

城乡居民基本医疗保险的筹资标准，包含财政补助标准、个人缴费标准两个部分。2003年，在新农合制度建立之初，在建立大病统筹基金的同时，建立了家庭账户，将参保群众自己缴纳的部分资金以家庭为单位建立账户储存起来，余额累计，用于支付门诊费用。这在制度建立初期对培养个人参保意识、促进个人参保缴费、迅速扩大参保覆盖面等方面发挥了积极作用。但这一方式存在较大局限性，而且随着居民医保筹资标准提高和保障能力增强，其弊端逐步显现。一是额度很小，保障不足，实际上难以起到门诊保障的作用。二是共济能力差，仅限于个人或家庭使用，还削弱基金整体保障能力。三是易诱发滥用。为提高城乡居民医保基金的共济能力，2019年国家明确要求取消家庭账户，向门诊统筹过渡和转换。2019年4月26日，国家医保局、财政部印发的《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）中要求“实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置”。

五、关于“加大对医疗收费和药品收费标准的监督”的建议

三都县医疗保障局持续加大对定点医疗机构纳入医保基金报销的诊疗服务和药品进行监管。一是深化就医监管智能化。加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，智能审核定点医疗机构定点医疗机构187家，审核系统拦截高度可疑数据2146条，确认违规条数1176，截至5月结算数据，共追回医保资金共2.96万元，充分保障医保基金安全，达到事前提醒、事中审核、事后监管的目的。二是推动社会监督常态化。继续聘用医保基金监督员10名参与医保基金监督检查，开展“基金监管同参与，守好群众‘救命钱’”为主题的基金监管集中宣传月活动，发放宣传资料2万余份，营造人人都是监督员、人人参与医保基金监管的良好氛围。全面推行行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核三项制度，聘请法律顾问，规范监管执法行为。三是推动违规查处严惩化。通过全覆盖检查、专项检查、自查自纠、“双随机、一公开”检查等方式，严厉打击欺诈骗保行为。共检查定点医药机构191家，追回医保资金349265元，违约金99219元，罚款10815.22元。四是实行“医保+信用”基金监管网格化新模式。实行医保信用管理，打造一体化操作平台，录入定点医疗机构、定点药店信用信息169条，助力推进医疗保障信用建设。按照属地管理、分级负责的原则，构建覆盖全县所有定点医药机构的两级网格管理体系，医保部门履行一级网格管理职责，医药机构履行二级网格管理职责，通过定区域、定人员、定职责、定任务、定奖惩等措施，建立巡查工作机制，落实巡查工作任务，强化定点医药机构自我管理主体责任，推动定点医药机构监管科学化、规范化，切实提高医保管理效能。今年，我局将联合法院、检察院、公安等部门聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等方面开展违法违规问题专项整治工作﹐严厉打击欺诈骗保行为，守好人民群众“看病钱”。

最后，再次感谢您对我县医疗保障工作的关注和支持。我局将虚心接受您的建议，继续加强向州局汇报，争取筹资标准在一定时间内保持稳定，并有针对性地做好医保政策宣传，利用身边人身边事提升宣传效果，提高群众参保积极性。同时，加强医保基金监督管理，提高基金使用效率，切实减轻群众看病负担。

               三都水族自治县医疗保障局  

                    2024年7月16日       

（公开发布）   

（联系人：罗微；联系电话：0854-4813442）