三都水族自治县医疗保障局

关于县十七届人大五次会议第69号建议的

答复

胡和平代表：

您提出的《关于取消门诊报销基金支付限额600元的建议》收悉。首先，衷心感谢您对我县医疗保障事业的深切关怀和宝贵支持！该建议切中当前群众关注的热点难点，对于提升居民医保获得感具有重要意义。结合当前医保政策实际及上级文件精神，现就你们提出的有关建议问题答复如下：

一、关于取消或提高门诊报销基金支付限额的答复

您提出的取消门诊报销限额、提高门诊报销标准的建议，结合群众日益增长的门诊就医需求，极具民生针对性。现阶段我县暂无法取消普通门诊基金支付限额，核心原因在于城乡居民医保实行省级统筹、以收定支、收支平衡的管理，门诊报销限额、报销比例等核心待遇标准由省医保统一制定，县级医保无权自主取消或大幅调整限额标准。医保基金收支实行年度动态平衡管控，随着群众健康意识提升、门诊就医人次逐年增长，门诊基金支出持续递增，若直接取消报销限额，将造成基金收支缺口，挤占住院、慢特病、大病救助等重点保障资金，影响医保制度整体稳定性。目前，全省已通过差异化政策补齐门诊保障短板，普通门诊单人年度限额500元，同步落实高血压、糖尿病“两病”专项门诊、门诊慢特病独立额度报销政策，专项额度不占用普通门诊限额，有效解决群众常见病、慢性病门诊就医额度不足问题。下一步，我局将结合县域就医数据，向上级部门专题汇报现行门诊限额滞后于群众就医需求的实际，积极争取上级优化门诊报销标准、适度提高限额额度，进一步释放门诊医保红利。

二、关于优化普通住院政策配套改革的答复

针对您指出的住院指标与群众就医需求矛盾、门诊与住院诊疗衔接不畅、住院起付标准不够优化等问题，我县已聚焦分级诊疗落地、住院政策优化精准发力，稳步推进配套改革。一是规范住院指征管理，联动卫健部门完善分级诊疗制度，稳步健全全覆盖执行DIP支付方式改革，杜绝地标入院、重复住院等过度医疗行为，同时坚决杜绝因政策限制推诿合理住院患者，保障群众正常诊疗需求；持续提升基层卫生院、村卫生室基层诊疗服务能力，精准分流轻症门诊患者，合理划分门诊与住院诊疗病种范围，化解政策适配矛盾。二是优化住院根据医院等级设起付线及报销比例激励机制。三是精准化解住院供需矛盾，常态化排查辖区医疗机构重复住院、指标管控僵化等问题，建立常态化检查机制，统筹平衡医保基金管控与群众就医刚需，让住院政策更贴合群众实际诊疗需求。

三、关于优化医保政策预期成效落实的工作举措

完全认同您提出的政策优化预期成效，取消门诊限额、优化住院配套政策是提升医保公平性、惠民性、可持续性的关键举措。结合我县实际，我局将主动对建议目标，全力推进医保提质增效。一是持续提升医保公平普惠性，精准落实各类门诊、住院报销政策，重点关注农村群众、困难群体医疗负担，缩小就医保障差距，让全体参保群众平等享受医保政策红利。二是强化参保激励引导，通过政策宣讲、案例解读等方式，普及连续参保、规范就医的惠民优势，提升群众参保积极性、主动性，稳固全民参保格局。三是优化医疗资源配置，依托分级诊疗体系，引导轻症在基层门诊救治、重病合理住院治疗，精准分流患者、规范诊疗秩序，杜绝医疗资源浪费。四是严守基金可持续底线，在积极争取政策优化、减轻群众就医负担的同时，常态化强化基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，保障医保基金安全平稳运行，长效维护医保制度健康可持续发展。

四、下一步工作打算

在现行省级政策框架下，我们将重点做好以下工作：一是持续加强与省、州医保部门的沟通衔接，如实反映我县实际情况，为省级政策优化提供决策参考；二是密切跟踪国家及省级关于完善门诊共济保障机制的最新精神，一旦省级出台新政策，第一时间抓好贯彻落实；三是进一步优化经办服务流程，确保现有政策红利应享尽享，最大限度发挥基金使用效益。

再次感谢你们对医疗保障工作的关心与支持！如您对上述答复仍有疑问或建议，欢迎随时与我局联系。