三都水族自治县医疗保障局

关于县十七届人大五次会议第125号建议的

答复

张加愧、韦仕影、杨宗海代表：

你们提出的《关于调整使用农村合作医疗门诊报销限额范围的建议》收悉。首先，衷心感谢你们对我县医疗保障事业的深切关怀和宝贵支持！该建议切中当前群众关注的热点难点，对于提升居民医保获得感具有重要意义。结合当前医保政策实际及上级文件精神，现就你们提出的有关建议答复如下：

一、关于按家庭总人数统筹门诊报销限额暂无法实施的情况说明

一是政策权限方面。 医保政策实行省级统一统筹，城乡居民普通门诊报销限额及核算规则由上级医保部门统一制定，县级医保部门无自主调整或创设政策的权限。二是政策导向方面。 根据国家医保政策改革要求，城乡居民医保已全面取消家庭账户及家庭统筹共济模式，统一实行单人独立年度门诊限额制度。按户核算、全家共享额度的模式不符合现行医保顶层政策规定。三是操作可行性方面。农村家庭存在人口流动、分户并户、家庭成员异地参保、新增新生儿等动态变动情况，难以精准核定家庭参保基数，且医保结算系统也不支持该核算方式，落地实操性不足。四是基金安全方面。我县农村多人口家庭占比较高，若推行家庭共享高额门诊限额，将大幅增加医保基金支出压力，可能造成基金收支失衡，影响整体医保保障待遇的稳定性和可持续性。

二、多措并举化解农村群众门诊就医负担的现有举措

虽然普通门诊报销有限额，但政策对基层医疗机构给予了大幅倾斜，在村卫生室、乡镇卫生院等基层机构就诊，报销比例可达85%至90%，以减轻日常小病负担。同时，针对农村群众门诊报销额度不足、就医负担偏重的问题，我县医保局立足现有政策框架精准发力，全面落实惠民医保政策：一是落实“两病”专项保障。 严格执行高血压、糖尿病门诊用药保障政策，单独设定限额报销（高血压年度限额800元，糖尿病年度限额1200元，同时合并有高血压和糖尿病的年限额2000元），不占用普通门诊500元年度限额，重点保障农村老年及慢病群体就医需求。二是强化门诊慢特病保障。对恶性肿瘤、尿毒症等特殊慢性病，实行单独的高额支付限额，且不设起付线，最大限度减轻重病患者的门诊自付压力。三是倾斜基层报销比例。持续执行基层医疗机构门诊报销比例倾斜政策，叠加监测对象、低保特困等困难群众医疗救助政策，切实兜牢农村困难家庭就医底线。下一步，我局将认真吸纳本次代表建议，全面梳理我县农村多人口家庭就医实际诉求，专项向上级医保部门汇报反馈，积极争取上级政策优化调整，探索适配县域农村实际的门诊报销保障模式，切实让群众享受更多医保政策红利，缓解基层群众就医难题。

三、下一步工作打算

在现行省级政策框架下，我们将重点做好以下工作：一是加强向上沟通衔接。持续加强与省、州医保部门的沟通汇报，如实反映我县实际情况，为省级政策优化提供决策参考。二是密切跟踪政策动态。及时跟进国家及省级关于完善门诊共济保障机制的最新精神，一旦省级出台新政策，第一时间抓好贯彻落实。三是优化经办服务流程。进一步提升医保经办服务水平，确保现有政策红利应享尽享，最大限度发挥基金使用效益。

再次感谢你们对医疗保障工作的关心与支持！如您对上述答复仍有疑问或建议，欢迎随时与我局联系。