各镇(街道)人民政府(办事处)，县直有关部门:

《三都水族自治县贫困人口保障脱贫防返贫责任保险方案》已经县委、县人民政府研究同意，现印发给你们，请抓好贯彻落实。

三都水族自治县人民政府办公室

2020年5月18日

三都水族自治县贫困人口保障脱贫防返贫

责任保险方案

2020年是脱贫攻坚决战决胜之年，也是全面建成小康社会收官之年。为确保剩余贫困人口全部脱贫，全面巩固脱贫成果，彻底消除绝对贫困问题，按时高质量打赢脱贫攻坚战。投保贫困人口保障脱贫防返贫责任保险是在全面贯彻政策、责任、工作“三落实”的基础上，通过一定成本的投入撬动社会资本参与分摊群众脱贫、返贫致贫风险，进一步降低返贫、致贫风险，全面巩固提升脱贫成效，实现全县贫困人口稳定脱贫，结合实际，特制定本方案。

一、保险内容

(一)被保险人

三都县建档立卡贫困户人口30755户134221人和非贫人口边缘户414户1697人、低保非贫户1829户4864人，合计32988户140782人。

(二)保险险种及责任

在保险有效期内，被保险人因下列4种因素导致该户人均收入低于当年脱贫线人均纯收入标准(2020年脱贫标准4000元)存在不能脱贫、致贫或返贫风险的，保险公司按照保险合同约定负责赔偿。

1.因疾病(含传染病、新冠肺炎等)住院治疗自付医药费用存在不能脱贫或致贫、返贫风险的。

2.因自然灾害(火灾<含非故意人为造成的火灾>、水灾)或突发意外事故造成房屋损毁，导致住房不安全或财产造成损失的。

3.因子女上大学(含在校大专、高职或同等学历)产生的学费、住宿费，扣除政策补助后的剩余部分造成家庭支出负担的。

4.特殊群体救助，如因患大病、慢性病、精神病等但没有住院的人群所花费的药费和治疗费支出过大导致存在不能脱贫、致贫或返贫风险的(以下简称“特殊群体”)。

(三)保险期限

保险期限为1年，以保险单载明的起讫时间为准。

(四)保险费

保险费按年计算，投保人应在订立合同时一次性交清保险费。保险费14元/人/年，合计保险费:140782人×14元/人/年=1970948元/年。

(五)赔偿处理

1.赔偿计算标准

(1)因疾病原因的:因疾病住院治疗造成自付医疗费用，通过城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助等各类救助政策保障后，仍需被保险人支付的费用由保险公司按比例予以赔付(含未参加医疗保险的非贫边缘户或在县外参保人员)，每人赔付金额上限20000元。

赔付金额=(自付医疗费用-免赔额)×赔偿比例

(2)因突发意外事故或自然灾害的:

①因自然灾害(含火灾、爆炸)或突发意外事故造成财产损失(交通事故除外)的，按财产损失金额减去政策补助、社会公益救助、其他保险产品赔付金额后的差额部分，由保险公司按差额部分全额赔付，不设置赔付上限。

②因自然灾害(含火灾、爆炸)或突发意外事故造成人身伤亡(交通事故除外)的，由县、镇(街道)两级扶贫部门对贫困户评定后开具返贫风险证明材料作为依据，按照上年脱贫标准金额(上年低保标准4080元/人/年×家庭人口)作为标准进行赔偿(即上年度家庭实际收入减去当年自费医药费用后，如小于脱贫标准金额的，由保险公司按差额部分全额赔付;如大于或等于脱贫标准金额的，保险公司不予赔付)，如发生人员伤亡的，每人赔偿限额30000元。

(3)当年被高等院校录取的全日制学生(含本专科)，年支付学费、住宿费5000元以上的部分按照比例报付，每人赔偿限额20000元。

(4)特殊群体家庭成员因患大病、慢性病、精神病等疾病所花费的药费和治疗费，在基本医保、大病保险、医疗救助政策报销后剩余所有医疗费用(含私人医生和采购草药等费用)提供保障。具体核算方法为:被保险人药费和治疗费的实际开支，经保险公司、县扶贫、医疗部门以及当地镇人民政府实地核算后根据情况给予赔付，赔付金额为每人5000元—10000元。

2.索赔申请人向保险人申请赔偿时，应提交作为索赔依据的证明和材料。发生医疗费用的应提供医疗费用的发票、医院证明、出院小结、用药清单和其他机构报销医疗费用的原始凭证。发生财产损失的应提供各项财产损失的评估清单(发生因学存在不能脱贫或返贫风险的应提供学校证明及学费、住宿费发票以证明差额。被保险人未及时提供有关单证，导致保险人无法核实单证的真实性及其记载的内容的，保险人对无法核实部分不承担赔付责任。

3.承保公司要建立扶贫保险“一站式”快速理赔服务机制，简化理赔流程，发生风险事故后，理赔窗口统一受理、调度，安排专人第一时间进行现场查勘，赔付从快从简，应赔尽赔。在收到索赔申请人的保险索赔通知书和相关证明及资料后，应及时做出核定，对属于保险责任的，保险人应在与索赔申请人达成有关给付金数额的协议后10天内，履行赔付义务;对不属于保险责任的，保险人应向索赔申请人发出拒绝赔付通知书并说明拒赔理由。

4.索赔申请人有对保险人请求索赔的权利，自其知道保险事故发生之日起两年内未履行权利的自然消除。

(六)赔付限额

1.因疾病原因存在不能脱贫或致贫、返贫风险的:每人赔付金额上限为20000元。

2.因突发意外事故或自然灾害存在不能脱贫或致贫、返贫风险的:财产损失每户不设置赔偿限额，据实赔偿;人身伤亡每人赔偿限额30000元。

3.被保险人家庭子女被高等院校录取的全日制学生(含本专科)，年支付学费、住宿费5000元以上的部分按照比例报付，每人赔偿限额20000元。

4.特殊困难群体救助:根据被保险人实际情况，由投保人确定赔付金额，每户最高赔偿限额10000元，累计赔偿限额为总保费的30%。

(七)其他条款

1.责任免除

下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿:

(1)投保人、被保险人及其代表的故意行为、犯罪行为;

(2)交通事故、战争、敌对行为、军事行动、武装冲突、恐怖活动、罢工、骚乱、暴动;

(3)核辐射、核爆炸、核污染及其他放射性污染;

(4)大气污染、土地污染、水污染及其他各种污染;

(5)地震、海啸及其次生灾害;

(6)行政行为或司法行为;

(7)救助对象实施犯罪行为或者违反治安管理规定、造成自身人身伤亡的;

(8)救助对象实施的自残、自杀等故意行为。

下列损失、费用和责任，保险人也不负责赔偿:

(1)罚款、罚金或惩罚性赔偿;

(2)精神损害赔偿;

(3)间接损失;

(4)社会保险及商业保险已经支付的医疗费用;

(5)保险单载明的承保区域范围外发生的任何损失;

(6)政策救助和社会救助的学费、住宿费用。

2.投保人、被保险人义务

(1)投保人应履行如实告知义务，并回答保险人就有关情况提出的询问。

(2)投保人应按约定如期缴付保险费，未按约定缴付保险费的，保险人不承担赔偿责任。

(3)发生本保险责任范围内的事故时，被保险人应立即通知保险人，并书面如实说明事故发生的原因、经过和损失程度。

(4)在保险期间内，经投保人与保险人双方约定，可以采用附加条款或批单的方式变更本保险合同的有关内容。这种附加条款或批单是本保险合同的有效组成部分，本保险合同条款与附加条款或批单不一致之处，以附加条款或批单为准。附加条款或批单未尽之处，以本保险合同条款为准。

3.争议处理

本保险合同适用中华人民共和国法律。因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向投保人所在地人民法院诉讼。

4.释义

1.保险人:指与投保人签订本保险合同的单位、部门或机构;

2.索赔申请人:指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人;

3.意外事故伤害:指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害;

4.无有效驾驶执照:指驾驶人员有下列之一者:无驾驶证或驾驶车辆与驾驶证准驾车型不相符;公安交通管理部门规定的其他属于无效驾驶证的情况下驾车;

5.因病:脱贫后家庭成员由于疾病或住院等原因存在不能脱贫或返贫风险的，保险人负责赔偿;

6.因灾:脱贫后因水灾、火灾(含非故意人为造成的火灾)暴风、暴雨、泥石流等自然灾害存在不能脱贫或返贫风险的，保险人负责赔偿;

7.因学:脱贫后由于小孩读大学产生的学费等原因存在不能脱贫或返贫风险的，保险人负责赔偿;

8.返贫、致贫:上诉返贫、致贫标准由三都水族自治县扶贫开发办公室负责根据相关进行解释。

二、保险费

合计保险费:140782人×14元/人/年=1970948元/年。

资金来源:2017年及以前扶贫日捐款资金70万元、2018年—2019年扶贫日捐款资金60万元，剩余67.0949万元由县财政统筹解决。

二、工作要求

(一)明确职责。各职能部门和各镇(街道)要明确分工、精心组织、密切配合、协同推进，确保全县“贫困人口保障脱贫不返贫责任保险工作顺利推进。县财政局与县扶贫办对接负责保险资金拨付工作，各镇(街道)负责本区域内保险的组织实施工作。

(二)分片投保。按照公平、公正、公开原则，经综合评价县平安保险、人民财产保险两家保险公司提供的保险方案后，优化形成县级方案，并报两家保险公司表示均能接受，按镇(街道)分配如下:

(三)宣传组织。各镇(街道)、驻村工作队要利用大走访机会以及通过院坝会、群众会等形式向群众做好政策宣传，并按“镇(街道)一保单”签定保险合同。