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胆囊结石“没感觉”,可以不理会吗
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绝大多数胆囊结石患者在患病后的相当长时间内都没有感觉。既然不痛不痒,也没有症状,那胆囊结石还需要治疗吗?


2021年年底,《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识(2021版)》(以下简称《共识》)发布,引起学界广泛关注与热议。热议的核心之一就是新《共识》将无症状的胆囊结石纳入胆囊切除术的指征范围。


新共识强调,胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段,手术适应证包括无症状的胆囊结石,也就是无症状胆囊结石也建议行手术切除胆囊的治疗


胆囊结石大多“不声不响”


  胆囊结石是一种常见病、多发病,常常继发胆囊炎、胆管炎、胰腺炎以及胆囊癌变,严重危害患者健康,大量消耗医疗资源。胆囊结石发病率高,全世界每10个人中就有1~2个人有胆囊结石。


  绝大多数患者在有了胆囊结石的相当长时间内并没有明显症状。很多人只是在健康体检时通过B超检查发现胆囊结石。胆囊结石只有在阻塞胆囊管时才会引发腹痛,这种情况多由高脂饮食诱发。胆囊强烈收缩,结石嵌顿在胆囊管,胆汁排出受阻,无法进入肝外胆管和肠道,从而引起胆囊张力增高、胆道炎症痉挛,出现胆绞痛。


  典型的胆绞痛是右上腹痉挛性的疼痛,向右肩背部放射,持续几分钟到十几分钟,大多可自行缓解。如果胆囊梗阻不能解除,腹痛会持续,并且阵发性加重,还可继发细菌感染、胆道化脓性感染。此时患者会出现发热、巩膜或皮肤黄染等急性胆囊炎、胆管炎的表现。


  一部分胆囊结石患者因突发腹痛就诊,最后诊断为胆囊结石引起的急腹症。更有甚者,胆囊结石被排入了肝外胆管,引起胆总管远端通向十二指肠的开口或胰腺导管的梗阻,出现了危及生命的急性化脓性胆管炎或重症急性胰腺炎才被发现。


有结石的胆囊更容易癌变


  既往共识中的观点是“无症状的胆囊结石可观察,有症状的胆囊结石建议做胆囊切除手术治疗。”这一治疗理念被写入了我国医学生本科教育的教材之中,作为医疗规范也执行了几十年,自然也是当前大多数医生所秉持的观念。


  无症状的胆囊结石可以观察的依据是有些患者可能始终没有症状(尸体解剖研究发现,此类情况约占50%),也没有出现严重的继发病变。如果没有症状,可以定期观察随访,待症状出现时再做相应处理。


  有症状的胆囊结石外科治疗依据是目前为止还没有公认的有效治疗药物可以将结石彻底清除。溶石、排石疗法存在很大风险,排石过程中如果胆囊结石嵌顿在胆囊管或排入胆总管引起胆管梗阻,甚至在胰管出口引起梗阻,会导致急性梗阻性化脓性胆管炎和急性重症胰腺炎,后果相当严重。


  胆囊结石癌变也是一个大问题。有结石的胆囊发生癌变的风险明显高于没有结石的胆囊,而且胆囊癌预后很差,预防很关键。反复发作的胆囊梗阻、胆绞痛和慢性炎症,也会造成胆囊慢性纤维化,形态功能异常,反过来进一步促进结石进展,形成了一个恶性循环。所以,当出现胆绞痛、胆囊炎、胆囊形态或功能异常等,或存在继发肝外胆道梗阻感染、胰腺炎、癌变的高风险时,患者应该及时行手术治疗,切除含有结石且已经病变的胆囊。


  胆囊切除是当前治疗有症状胆囊结石最主要的外科手术方法,其中腹腔镜胆囊切除由于损伤小、恢复快、美观微创,成为当前胆囊结石手术治疗的“金标准”。


研究不断扩充胆囊切除“名单”


  虽然既往共识并不主张无症状胆囊结石行预防性胆囊切除,但随着认识的深入,人们发现有些没有症状的胆囊结石患者确实存在非常高的继发病变风险。例如,细小的结石更容易被排入肝外胆管,引发梗阻性胆管炎和急性重症胰腺炎。体积更大,时间更长,合并息肉、炎症、壁厚、钙化、腺肌增生的胆囊结石,有更高的并发胆囊癌的风险。


  临床发现,长时间患胆囊结石却毫无症状者极少。很多所谓的无症状胆囊结石患者会有一些非典型的胃肠道症状,例如油腻饮食后的不适感、厌食油腻、餐后饱胀、上腹隐痛、腹胀、纳差、消化不良等,只是不容易与其他疾病相鉴别,未能与胆囊结石建立确切联系而被忽略。高龄、糖尿病、免疫功能低下的胆囊结石患者,伴发胆道感染时更难控制,急诊手术治疗时并发症发生率和死亡率更高。


  不同的专家学者根据经验和自己的研究,对于无症状胆囊结石的一些特殊情况也建议尽早行胆囊切除治疗。我国医学教材《外科学》第九版上就针对无症状胆囊结石患者的手术指征做了补充:结石数量多或者最大直径≥2厘米,胆囊壁钙化或者瓷性胆囊,胆囊息肉≥1厘米,胆囊壁增厚≥3毫米。


  类似的相关研究不断涌现,对无症状胆囊结石患者手术治疗的条件,大致包括以下内容:(1)胆囊功能检查发现胆囊功能严重障碍或无功能;(2)胆囊结石直径超过2厘米(也有说3厘米,不同研究而已);(3)影像学检查发现瓷性胆囊;(4)糖尿病患者;(5)老年人,特别是心肺功能障碍者;(6)结石合并胆囊息肉样病变;(7)儿童胆囊结石;(8)结石嵌顿于胆囊颈部;(9)有胆管癌家族史;(10)年龄在50岁以上,病程大于5年的女性患者;(11)胆囊萎缩、胆囊扩张或胆囊壁明显增厚,特别是局部增厚;(12)免疫功能低下或伴免疫缺陷疾病的患者;(13)伴发胆管远端附近十二指肠憩室或胆胰管合流异常患者……


  随着研究的进展,上述内容还在不断增加中。由此可见,对于无症状胆囊结石外科处理的认识,在慢慢地发生变化,这也正反映了现代医学更加关注个性化治疗和精准化治疗。


新《共识》建议更加积极明确


  2021年年底,中华医学会外科学分会胆道外科学组和中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会以循证医学证据为指导,对原有指南共识做了更新,制定了《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识(2021版)》。新《共识》强调,胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段,手术适应证包括无症状的胆囊结石,也就是无症状胆囊结石也建议行手术切除胆囊的治疗。


  这一理念的更新更多基于胆囊结石明确促进胆囊癌变的相关研究。胆囊结石的切除治疗可以明显降低胆囊癌的发病率。既往多项研究证实,由于胆囊黏膜受结石及炎症的长期刺激,可从炎性增生演变为不典型增生,继而发生癌变。慢性炎症导致局部黏膜DNA损伤,活化胆囊自身修复机制,黏膜细胞处于增生状态,从而加速了上皮细胞“化生-异型增生-癌变”的进程。


  胆囊癌早期多无明显症状,诊断率低,多数患者就诊时已处于进展期。中晚期胆囊癌预后差,仅10%~30%患者可获得根治性切除的机会,5年总体生存率仅有5%左右。多项研究表明,胆囊结石患者(包括无症状患者)癌症风险明显高于普通人群,特别是现在人群平均寿命越来越长,年龄增长进一步加大了癌变风险。为降低胆囊癌发生率,即使没有明显症状,《共识》还是建议有胆囊癌变危险因素的胆囊结石患者择期切除胆囊。


  《共识》中的这一重要更新,引起了热烈的学术讨论,特别是如何选择胆囊切除的时机、风险预后评估和方式方法等问题。道理越辩越明,学术繁荣有助于推动诊疗更加合理。根据我国目前医疗条件,在一定时期内,无症状胆囊结石的外科治疗可能仍需结合当地医疗资源及患者意愿综合考虑。对于不接受手术的患者,建议定期密切随访,如出现临床症状、相关并发症、癌变高危因素时,一定要及时实施胆囊切除术。


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